３８歳の男性が、激しい腰痛を訴えてＡ病院（総合病院）を受診、原因不明として帰宅となりますが、その後もさまざまな痛みを訴えて受診を繰り返し、２日目の夜、４度目の受診で入院となりました。その後、腎臓の精査のためにいったんＢ病院（腎臓内科専門）に転院しますが、Ａ病院に戻った夜に、死亡しました。解剖によって判明した死因は、大動脈解離の破裂です。あれほどの痛みを訴えていたのに、何もできなかったのだろうか、というのが相談に来られたお母さんの訴えでした。

Ａ病院で最初に患者を診た医師は、大動脈解離を疑っていたようです。だから、単純ＣＴを撮影した後、造影ＣＴを予定しました。単純ＣＴだけでは大動脈解離を除外できないからです。しかし、まことに不運なことに、そこでＣＴが故障し、造影ＣＴは撮影できませんでした。原因不明で帰宅となったのは、そのためでした。しかし、もちろんその後、ＣＴは復旧しています。患者は何度も受診し、結局は入院しているのですから、大動脈解離を疑って造影ＣＴを撮影するチャンスはいくらでもありました。例えば、初診の際のカルテには、腰痛の前に前胸部痛があったことが記録されています。２回目に受診した際の主訴は上腹部痛です。このような痛みの移動は、大動脈解離に特徴的なものです。また、３回目の受診の際には、「腰部安静時痛にて不変」とあります。ここで医師は腰椎の圧迫骨折を疑ったのですが、安静時にも変わらない腰痛であれば、整形外科的なものよりも、大動脈疾患か泌尿器疾患を疑うのが普通です。さらに、大動脈解離を疑うべき凝固マーカーのＤダイマーも、基準値を大きく上廻っていました。実際、Ｂ病院で撮影された造影ＣＴには、大動脈解離に特徴的な二腔構造がありありと映っていました。ただ、その報告書には腎臓のことしか書かれておらず、大動脈のことは全く触れられていませんでした。Ａ病院に対しては、大動脈解離を疑って検査を行うべきであったとして、Ｂ病院には、画像上明らかな大動脈解離を見落としたとして、損害賠償の請求書を送付しました。双方とも責任を認め、訴訟提起前の示談が成立しました。２つの病院の話し合いにより、Ａ病院側が８、Ｂ病院が１の割合で賠償金が分担されています。